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上疏式皮封外面右邊, 書上前開折[開拆], 下端合衿處, 臣着銜謹封。
某大夫某職姓名, 誠惶誠恐, 頓首頓首, 謹百拜上言于主極行上殿下。伏以臣云云。謹末行昧死以聞平行。
大年號某月日 去加資某職某姓着銜
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